Revisione dei trattamenti attuali per il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD)

“... l'individuo non osava attraversare un ponte, passare vicino a un serbatoio o una roccia o stare in una stanza con le travi, per paura che sarebbe tentato di impiccarsi, affogare o precipitarsi. Se si trovava di fronte a un auditorium silenzioso, come in un sermone, ad esempio, temeva di poter pronunciare parole forti e incontrollabili, indecenti e volgari ... ” Robert Burton.: “The Anatomy Melancholy”, (1883).

In questo articolo di PsychologyOnline parleremo di Revisione dei trattamenti attuali per il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD).

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1. introduzione.
2. Trattamento psicologico di DOC.
3. Trattamento farmacologico di DOC.
4. Comorbilità o sintomi sovrapposti.
5. Ringraziamenti

introduzione.

Il Disturbo Compulsivo-Compulsivo secondo il DSM-IV-TR, (American Psychiatric Association, 2000), può essere manifestato in uno dei seguenti modi e definisce i suoi componenti come:

1. le ossessioni sono immagini pensieri, o spiacevoli e disgustosi, inaccettabili o insensati impulsi intrusivi e che il soggetto cerca di respingere.
2. Le compulsioni sono comportamenti che il soggetto emette per neutralizzare il contenuto ossessivo dei suoi pensieri e che operano in modo simile all'evitamento o alla fuga; cioè, alleviare l'ansia e il disagio di fondo attraverso un puro processo di rinforzo negativo.

L'età di esordio del disturbo ossessivo compulsivo Può andare dall'infanzia a 40 anni, la più alta frequenza di esordio va dalla prima adolescenza fino agli anni venti. (Cruzado, 1998) e la prevalenza “vita” varia dall'1,9 al 2,5% della popolazione, (Karno et al., 1998).

Le persone con disturbo ossessivo compulsivo spesso, spesso presentano più di un tipo di ossessione e costrizione, circa il 60% secondo Foa e Kozac 1996, tra gli altri autori; essendo il più comune:

1.- Idee di inquinamento: come la paura di essere infettati dal contatto con elementi come sangue, maniglie delle porte o manopole, uso di bagni pubblici, persone malate, ecc ... In questi casi il rituale o la compulsione più comuni è lavare ripetutamente, (anche lacerare la pelle anche), fare una doccia frenetica, lavare i piatti o gli indumenti per ore ...

2.- Idee o paure di autolesionismo o aggressività verso gli altri: sentire l'impulso di saltare su un ponte, aggredire i loro parenti con un coltello ...; Come rituali, eviti di stare da solo con loro, cerca di assicurarti che non è stato fatto alcun danno.

3.- Ossessioni su aspetti religiosi: come bestemmie, dubbi sul fatto che tu abbia peccato, o se hai confessato completamente, ecc ...

4.- Idee ossessive sull'ordine: eseguire attività in base a una determinata sequenza, contare i passaggi o caricarli e scaricarli in modo aritmetico ...

5.-Ossessioni e rituali di controllo: come rivedere continuamente se l'auto è stata chiusa correttamente, il rubinetto del gas o la porta di casa ...

Sono alcuni dei più frequenti che possiamo osservare nella pratica clinica della psicologia.

Il disturbo ossessivo-compulsivo deve la sua peculiarità al nostro giudizio quattro fattori molto importanti, vale a dire:

• La difficoltà implicata in spiegare al paziente qual è il suo disturbo e la sua soluzione (e ancor più ai loro parenti o parenti);
• In connessione con quanto sopra, la stranezza che può significare per le persone con cui interagisce la persona ha influenzato i loro comportamenti rituali; a differenza di altri problemi di ansia, in cui la fuga o l'evitamento dello stimolo o della situazione ansiogenica è più comprensibile;
• il tecniche di intervento che i medici usano (almeno quelli con orientamento cognitivo-comportamentale), in alcuni casi persino spericolati o “strano” per il profano, in modo che il trattamento sia efficace;
• E come corollario, il fatto di essere un disturbo -come indicano alcuni autori- “a cavallo” tra quello che una volta era chiamato “nevrosi”, e psicosi; che ci porterebbe in una certa misura ad accettare come buona l'ipotesi freudiana dell'esistenza di un continuum, nei cui poli o estremi si troverebbero le due entità menzionate.

Trattamento psicologico di DOC.

Tralasciando tecniche, procedure o approcci al trattamento del problema specificamente cognitivo come il nuovo TRIP (Terapia di riduzione dell'ideazione di rischio) o pacchetti cognitivo-comportamentale, che aggiungono nulla di nuovo alle tecniche di esposizione, a meno che il disturbo è dato sotto forma di ossessioni puri con un comportamento non osservabili o occulta compulsivo, si può dire, come meta-analisi dei dati provenienti da studi incontrovertibili (recensioni sistematiche sui risultati degli effetti di un dato trattamento), che la tecnica di scelta odierna per il disturbo ossessivo-compulsivo e in termini di efficacia, efficacia e criteri di efficienza, è la “esposizione con prevenzione della risposta”.

Dopo aver terminato il trattamento, questa tecnica esclusivamente comportamentale ha dimostrato di essere associata a un miglioramento globale più accentuato che con i farmaci (di cui parleremo in seguito). Questo è il motivo, dovrebbe essere la prima linea di intervento per la maggior parte dei casi, usando la combinazione con farmaci per i più gravi, o per quando c'è una comorbilità con depressione maggiore o altri disturbi associati. Queste strategie sono per esporre la persona a oggetti le persone o le immagini che provocano ansia e ossessioni, impedendo disabili eseguire (compulsioni o rituali) che diminuiscono la loro (risposta di fuga evitando) l'ansia, ad esempio, contaminandolo con un oggetto sporco o con possibili germi e impedendogli di fare la doccia o di lavarsi le mani per lunghi periodi. (Questo sarebbe fatto anche per esempio, per un TOC con idee di contaminazione, che altrimenti sono le più comuni).

Comunque, questo è solo un esempio isolato, poiché il trattamento è più complesso, oltre ad includere altre strategie che coinvolgerebbero anche i parenti.

Anche il “esposizione immaginaria” Quando il contenuto delle ossessioni non è accessibile quando il paziente riporta una paura eccessiva di conseguenze catastrofiche se non seguite la neutralizzazione o quando ossessioni sono composti da immagini, piuttosto che le situazioni, stimoli o eventi esterni.

Un caso più complesso per il trattamento (è per questo che ci divertiremo un po 'dentro), consiste quando “le ossessioni si verificano senza un comportamento evidentemente compulsivo”; dal momento che l'evitamento e le compulsioni sono quasi totalmente nascosti, così che le ossessioni vengono confuse con le neutralizzazioni, che vengono alla luce sotto forma di rimugini meditativi o mentali. Quando ciò accade, tecniche come “allenarsi nell'assuefazione e smettere di pensare”.

il “formazione in assuefazione” è che il paziente mi stampato in scrittura ossessivo ripetutamente o reminisce pensieri deliberatamente l'/ pensiero / s ossessivo / s per tenerli nella vostra mente in modo fino a quando il terapeuta ti dice (di solito presa come criterio, le unità ansia soggettivo -USAs- un termometro paura p. es. vedi dimezzato almeno uno del valore iniziale, che può variare da 0 a 100, o almeno ridurre del 50% di questo valore).

Un'altra strategia per questo e, che ci piace particolarmente mettere in pratica, - come Foa e Wilson indicano nel loro già famoso libro - (Foa and Wilson, 2001), è quella di registrare in una cassetta (se possibile con apparecchi acustici e con la voce del paziente) i pensieri ansiosi, che più tardi ascolta nello stesso momento in cui il suo pensiero sta seguendo il nastro. Questo metodo è particolarmente utile perché, come dice Cruzado, (Cruzado, 1998), “... questo metodo garantisce che il pensiero avvenga con la massima prevedibilità e quindi garantirà l'abitudine ... ”

Per quanto riguarda il formazione in Fermati o smetti di pensare, possiamo ignorarlo o non ripararlo molto perché non ci sono studi - tranne l'errore - che hanno incluso un gruppo di controllo nei loro progetti. Un modo approssimativo, il paziente deve fare una lista di pensieri ossessivi e un altro con piacevoli pensieri alternativi. Il terapeuta prima e poi il paziente descrivono l'ossessione, che quando sono tenuti nella mente in un tempo predeterminato, entrambi possono gridare ad alta voce “per”, “abbastanza” o “fermarsi” che sarà quindi interno. Il pensiero sarà quindi scomparso e il soggetto dovrà quindi immaginare la scena alternativa. Non è inutile ricordare che in queste liste non dovrebbero essere inclusi pensieri neutralizzanti.

Trattamento farmacologico di DOC.

Tradizionalmente il disturbo ossessivo-compulsivo è stato trattato dagli psichiatri con clomipramina (Anafranil). Un antidepressivo triciclico Famiglia ha azioni potenti sulla pompa inibendo la ricaptazione di un neurotrasmettitore chiamato serotonina, che colpisce però rivolgersi ad altri neurotrasmettitori del cervello che non hanno nulla a che fare con attività terapeutica. È ancora usato oggi per casi gravi e refrattari. A causa della sua cardiotossicità e di altri effetti collaterali, dalla seconda metà degli anni '90, iniziarono ad essere utilizzati altri antidepressivi, che avevano una selettività “quasi”-puro su detto neurotrasmettitore, evitando così gli effetti collaterali che i triciclici possedevano. La famiglia di quelli citati (SSRI) sono: Fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina e citalopram. Emergendo più tardi un fratello di quest'ultimo chiamò escitalopram, metabolita attivo del citalopram racemo.

L'ultima meta-analisi (di nuovo), indica che Paroxetina, Sertralina e Clomipramina sono i farmaci di scelta oggi per trattare questo disturbo. Tuttavia, come indicato sopra avere effetti collaterali è desiderabile somministrare in combinazione con un anticonvulsivo (tipo di GABAergici o benzodiazepine) aumentare soglia convulsiva nonché un certo controllo della stimolazione causata dalla somministrazione del farmaco.

anche influenzare la risposta sessuale umana (anorgasmia nelle donne e eiaculazione ritardata negli uomini), così come disturbi gastrointestinali lievi e transitori come nausea e costipazione. Reversibile continuando il trattamento o fermando lo stesso.

Le dosi devono essere aumentate da 10 a 10 mg. ad esempio per la paroxetina (le compresse sono generalmente 20 fessure), per la sertralina e la clomipramina sarebbe sufficiente con incrementi di 25 in 25 mg. rispettivamente, a causa della possibile comparsa di sintomi di panico in persone predisposte o con una storia della loro presenza. Allo stesso modo, il dosaggio e la durata dei trattamenti devono essere leggermente superiori a quelli usati per l'episodio depressivo maggiore; Come pure, per il disturbo d'ansia generalizzata, fobia sociale e disturbo di panico con agorafobia in cui la dose e il tempo di somministrazione del farmaco dovrebbero essere superiore a quello per il disturbo depressivo.

Altri farmaci usati nel T.O.C. e in idee ossessive sono state neurolettici come il risperidone, aloperidolo, olanzapina, o Levomepromazina, (soprattutto se v'è una forte caratteristica schizoide o idee sopravvalutati), così come l'intera gamma di benzodiazepine disponibili sul mercato, consigliare la lunga emivita (impedendo l'accumulo dei livelli plasmatici del principio attivo) e desaconsejándose che potrebbe avere un effetto più disinibitoria di altri; come bromazepam, alprazolam clonazepam o contro cloracepato che non hanno questo effetto, con conseguente effetto controproducente per il paziente, che può consistere di un aumento di ossessioni / compulsioni essendo disinibita.

Comorbilità o sintomi sovrapposti.

Alcuni pazienti con TAG (ansia generalizzata), con disturbo di panico con o senza agorafobia, o con qualsiasi altro disturbo d'ansia e / o depressione, può presentare una sintomatologia ossessiva nel corso o nel contesto del quadro clinico, e di solito prima di ogni evento stressante.

A differenza dei pazienti con DOC, le persone con ansia e / o panico generalizzato percepiscono i loro pensieri ansiogeni o ansiosi come relativamente reali ma raramente sviluppano rituali per alleviare la loro ansia; questo è ciò che ci porta ai medici a doverlo fare “girare molto sottile” nel fare la diagnosi differenziale, dal momento che un disturbo potrebbe facilmente essere confuso da un altro con il conseguente errore nella scelta e applicazione dei trattamenti, anche se assomigliano per certi aspetti un po '.

Quando un frame TOC non è stato ancora consolidato, alcune strategie o indicazioni come quelle che seguono possono essere sufficienti per il soggetto per alleviare (nei casi lievi, ovviamente), la sintomatologia ossessiva; Come ci ricorda ancora il professor Cruzado (1998), questi sono:

1º.- Pensare cose negative non significa che una persona le voglia. I pensieri sono diversi dalle azioni. Molti pazienti credono che se un pensiero negativo entra nella loro mente, significa immediatamente che vogliono che succeda qualcosa di brutto. Questo non è vero. (Questo è ciò che è noto come pensiero magico).

2º.- Tutti abbiamo pensieri che ci metterebbero in imbarazzo se gli altri li conoscessero; di tutti i tipi, religiosi, sessuali, ecc ... e in alcuni casi, impulsi a danneggiare se stessi o gli altri.

3º.- Devi pensarlo il contenuto delle ossessioni è irrazionale. Devi dirti: “Sto avendo un pensiero irrazionale, esagerato e senza senso”, “È il risultato del problema di ansia che ho, è un'ossessione”.

4º.- Invece di cercare di smettere di pensare, è più appropriato accetta che stai avendo un pensiero o un'immagine ossessiva che è ciò che ti sta causando ansia, in breve, “si tratta di esporre” a quel pensiero, idea o immagine.

5º.- Dopo aver eseguito l'esposizione tre o più volte il grado di disagio all'inizio della sessione successiva sarà inferiore. Questa è la migliore indicazione che il trattamento sta funzionando.

6º.- In casi di mostra nell'immaginazione deve includere pensieri di future conseguenze disastrose che provocano paura, ansia o angoscia.

7º.- Le esposizioni lunghe sono più efficaci di esposizioni brevi e interrotte. Sebbene l'ansia o il disagio sia elevato, di solito si dissipa a circa trenta minuti. Esposizione deve essere continuata mentre l'ansia e rimangono elevati fino ad almeno -tenendo così criterion- almeno metà della scala da 0 a 10 è già noto.

8º.- Se si manifestano diverse fonti di ansia o angoscia il trattamento dell'esposizione dovrebbe essere diretto al pensiero ossessivo principale, dopo di che si avvicina il secondo in importanza alternando il trattamento di entrambe le idee o immagini ossessive.

9º.- Esempi di auto-istruzioni positive Prima di un'ossessione o un'idea ossessiva potrebbe essere: “Sto avendo un'ossessione, non devo evitarlo, devo continuare a esporre me stesso, più mi espongo prima che lo finisca, posso affrontarlo”; “questo è il momento di punta, se lo tengo un po 'più a lungo inizierà a scendere”; “niente di peggio può succedere a me, sto facendo quello che devo fare, che è espormi a questa assurda ossessione”.

Ringraziamenti

(*): Vorrei esprimere la mia più sincera gratitudine a M.ª. Teresa e Juanjo Pérez Marín, Raúl Valiente López e Eva Mª. Perez Agulló; così come i professori, Fco. Xavier Méndez Carrillo e José Olivares Rodríguez. Tutti sapranno perché.

(**): Fco. Javier López González è clinica e la sanità (licenza dal UNED) psicologo, esercita la sua attività clinica-professionale in Provincia di Alicante (Spagna), Dottorato di Ricerca in Medicina e Professore / Professore di Psicopatologia e trattamenti psicologici “Campus virtuale”, così come psicologia generale e applicata nel centro di formazione “OASI” per accompagnatori e guardie di sicurezza private.
È uno specialista in psicofarmacologia e attualmente pratica la sua ricerca sui disturbi d'ansia e la schizofrenia.