Cause e trattamento dell'insonnia - Disturbi del sonno

Dyssomnias possono essere definiti come disturbi primari dell'insorgenza o mantenimento del sonno o eccessiva sonnolenza. Sono caratterizzati da una significativa alterazione della quantità, della qualità o del programma di sonno. Ecco alcuni dei più comuni.

L'insonnia è l'incapacità di dormire in quantità sufficiente o qualità per sentirsi riposati e operativi il giorno successivo. La quantità di sonno necessaria è variabile in ogni soggetto ed è determinata geneticamente, in genere 7-8 ore in un adulto. L'insonnia colpisce il soggetto durante la notte e durante il giorno in cui subisce le conseguenze di un riposo insufficiente. Questo differenzia la vera insonnia dal "dormiglione corto" che richiede poche ore di sonno, ma si sente riposato al mattino e rimane pienamente operativo durante il giorno.

1. Cause di insonnia
2. Insonnia psicofisiologica
3. Trattamento di insonnia
4. Disturbi psichiatrici associati all'insonnia
5. Alterazioni cronobiologiche dell'insonnia
6. Tipi di insonnia e trattamento

Cause di insonnia

L'insonnia è definita dalla mancanza di sonno notturno e può essere principalmente di due tipi: Insonnia di conciliazione: Difficoltà ad addormentarsi Insonnia del primo risveglio: Si addormenta facilmente, ma si sveglia molto presto, senza la possibilità di addormentarsi:

L'insonnia è probabilmente il disturbo più comune nell'umanità e colpisce un terzo della popolazione. È di più prevalente negli anziani e nelle donne. Quasi la metà dei pazienti con insonnia cronica ha una causa psichiatrica e circa il 20% dei casi di insonnia è primaria.

Insonnia dovuta a scarsa igiene del sonno e abitudini scomode. Come con qualsiasi ritmo biologico:

• le abitudini dannose del soggetto possono alterare la periodicità di una funzione.
• irregolari cicli sonno-veglia senza stabile a letto e alzarsi volte, insieme con i cambiamenti nei costumi sociali e dei tempi per la prima colazione, pranzo e cena, ecc, causano "debolezza" o desincronizzazione dei ritmi sonno-veglia. Ciò porta ad una bassa propensione al sonno notturno e alla tendenza alla sonnolenza diurna.
• L'abuso di sostanze eccitanti come caffè, tè, soda con cola e droghe stimolanti del sistema nervoso centrale deve ovviamente essere vietato. L'alcol può facilitare l'insorgere del sonno ma in seguito lo frammenta. Il ritiro dei farmaci depressivi del SNC provoca l'insonnia "rimbalzo". L'adozione di abitudini sane e orari ragionevoli è di solito sufficiente per risolvere questo tipo di insonnia .

Il resto è correlato a malattie mediche e altri disturbi del sonno. Qualunque sia la causa, sono interessati i sistemi di promozione e di mantenimento del sonno o l'oscillazione ordinata e prevedibile dei cicli sonno-veglia. In un dato momento T, le variabili più importanti che determinano il livello prevedibile di vigilanza o sonnolenza sono omeostatiche, cronobiologiche e attività dell'ipotalamo. Il fattore omeostatico è correlato alla durata della vigilia precedente (maggiore è la vigilanza precedente, maggiore è la propensione al sonno). Il fattore cronobiologico dipende dalla funzione del pacemaker biologico: il nucleo soprachiasmatico (NSQ) dell'ipotalamo, che determina la periodicità dei cicli sonno / veglia e la loro sincronizzazione con il ciclo geofisico di 24 ore.

Anche la periodicità del ciclo sonno / veglia è una causa importante dell'insonnia e dipende dal ritmo intrinseco dell'NSQ e dall'allenamento da parte di marker esterni che consentono la sincronizzazione del pacemaker biologico con il ciclo giorno / notte. I fattori di sincronizzazione sono la luce, l'attività fisica e le ore sociali (lavoro, pasti, ecc.). Durante il giorno i neuroni del nucleo soprachiasmatico sono attivi e loro terminazioni GABAergici Essi inibiscono i neuroni del nucleo paraventricolare coinvolti nella secrezione di melatonina. Di notte, l'inibizione di questo nucleo cessa e si verifica la secrezione di melatonina. il melatonina è un effetto cronobiologico e il programma della sua secrezione è un buon indicatore del ritmo sonno / veglia. ipotalamo ventrolaterale nei principali promotori dormire sistemi le cui neuroni (GABA contenenti neurotrasmettitori inibitori e Galanin) sono disposti, inviano proiezioni di ipotalamo e tronco cerebrale coinvolto nel mantenimento di gruppi neuronali veglia. Nei posterolaterali neuroni ipocretina ipotalamici connessi alla promozione e regolazione della veglia si trovano. Un meccanismo preciso modula l'attività di questi promotori / sistemi di regolazione di veglia e sonno per entrambi gli stati alternate in modo ordinato e prevedibile.

Tutti gli esseri umani potrebbero verificarsi insonnia transitoria (meno di una settimana), o di breve durata (1-3 settimane), se alcuni fattori precipitanti come il dolore, lo stress, i farmaci, il dolore, rumore, viaggio all'estero a vista, etc. Se l'insonnia persiste per alcune settimane si chiama acuta; se persiste per più di un mese è cronica. insonnia acuta di solito si risolve quando la causa che ha provocato cessa, ma in alcuni casi, disturbi del sonno persiste per acquisire abitudini dannose (videinfra) che perpetuano il problema o dalla stessa vulnerabilità del soggetto ha un sistema debole generazione del sonno e / o è soggetto a uno stato di ipervigilanza .

Insonnia psicofisiologica

Queste raccomandazioni conosciute poiché l'igiene del sonno è applicata universalmente a qualsiasi tipo di insonnia e offre il loro beneficio dal 4ª - 6ª settimana di stretta osservanza (1,2). Insonnia psicofisiologica In generale, gli esseri umani associano la camera da letto al sonno e dopo vari riti preliminari (indossare il pigiama, lavarsi i denti, ecc.) Di solito ci addormentiamo facilmente nell'apposita impostazione.

Insonnia psicofisiologica consiste in un condizionamento psicologico inverso in cui si sviluppa un'associazione progressiva della stanza e del letto con la veglia. In effetti, questi pazienti possono addormentarsi quando non lo propongono e migliorano sostanzialmente quando dormono in una stanza insolita, ad esempio in un hotel. Questo disturbo è spesso acuto e auto-limitante (insonnia situazionale, correlato a un certo evento stressante), ma può essere perpetuato.

Trattamento di insonnia

L'obiettivo del trattamento è identificare e correggere la causa che lo causa, evitando vigorosamente la sua perpetuazione. Il trattamento deve essere diretto alla malattia fondamentale che causa l'insonnia. Quando questa opzione non migliora il sonno notturno, deve essere considerata l'opportunità di stabilire un trattamento sintomatico, farmacologico o non farmacologico. farmacologico, di insonnia.

In molti casi, il trattamento del processo medico o psichiatrico sottostante e insonnia stessa. In generale, il trattamento ipnotico transitorio per l'insonnia acuta, che di solito dipende da un fattore di stress circostanziale, è considerato appropriato. Tuttavia, il più frequente è che il paziente presenta una storia di insonnia cronica, una condizione che comporta un'importante difficoltà terapeutica.

Trattamento farmacologico dell'insonnia

Gli ipnotici dovrebbero, in generale, essere scoraggiati come trattamento per l'insonnia cronica. Come prima scelta, dovrebbe essere permessa un'opportunità scrutinio diagnosi questo può chiarire la causa e facilitare la sua risoluzione. Tuttavia, i pazienti dovrebbero dormire, e in questi casi si presume, come un tumore maligno minore, di prescrivere ipnotici somministrati a intermittenza, 2-3 volte a settimana. Questa terapia intermittente evita la tolleranza e la dipendenza.

Come regola generale si raccomanda di non estendersi più di 8 settimane di trattamento ipnotico (4-6) e associata ad altre misure non farmacologiche. Ipnotici può anche essere somministrato come farmaco di salvataggio: invitare il paziente a seguire norme igieniche e ha avuto la possibilità di dormire spontaneamente, ma per evitare la frustrazione di un possibile guasto si prevede che, se non si può dormire in un può quindi usare l'ipnotico prescritto. A seconda della distribuzione temporale dell'insonnia, gli ipnotici vengono selezionati con una diversa velocità di azione e diverse emivite.. Ipnotici benzodiazepine sono i più efficaci: sono agonisti non selettivi del recettore GABA-A, con azioni ipnotiche, ansiolitiche, miorilassanti e antiepilettiche. Riducono la latenza del sonno e aumentano la quantità totale di sonno. Possono causare sedazione diurna, deterioramento cognitivo, insonnia "rimbalzo" e sintomi di astinenza (dopo sospensione). Possono fare il malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) e sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno (OSAS).

A dosi elevate può causare dipendenza e tolleranza. Nel caso di insonnia di insorgenza del sonno, è interessante un farmaco con rapidità d'azione e breve emivita (ad es. Midazolam, lormetazepam, ecc.). In casi con di? coltivate per mantenere il sonno o il risveglio iniziale, una benzodiazepina più longeva può essere di interesse (lorazepam, clonazepam, ecc.) nel tentativo di ottenere un'efficacia simile a quella del benzodiazepine, ma evitando i suoi possibili inconvenienti, sono stati sviluppati ipnotici non benzodiazepínicos. Sono agonisti selettivi del recettore GABA-A con azioni ipnotiche ma senza effetto miorilassante, ansiolitico o antiepilettico. Di solito non causano insonnia "rebound" o sintomi di astinenza quando la terapia viene interrotta. Inoltre, hanno poco o nessun effetto sulla memoria e sulle prestazioni intellettive e psicomotorie e non sembrano peggiorare la funzione respiratoria nella BPCO o la frequenza e la durata delle apnee OSA. Antidepressivi. Sono indicati nel trattamento dell'insonnia associata alla depressione. I suoi vantaggi sono che ha meno rischi di causare dipendenza e abuso. Questa proprietà farmacologica li ha resi attraenti per il trattamento dell'insonnia cronica. I migliori antidepressivi per il trattamento dell'insonnia sono i trazodone e mirtazapina.

Nei casi lievi, o come primo passo del trattamento, è possibile utilizzare l'effetto collaterale ipnotico degli antistaminici (difenidramina, idrossizina). Tuttavia, hanno effetti diurni indesiderati come sedazione, deterioramento psicomotorio ed effetti anticolinergici. Inoltre, la sua efficacia diminuisce in giorni. La melatonina è efficace per contrastare il "jet lag" e sindrome da ritardo del sonno, ma la sua possibile efficacia ipnotica è controversa. La dose abituale è 3-9 mg somministrata un'ora prima di andare a dormire. Probabilmente è utile per migliorare il sonno nei pazienti anziani con bassi livelli di melatonina. Questa sostanza non è commercializzata in Spagna, ma è molto popolare negli Stati Uniti e nei paesi dell'Unione Europea, dove può essere acquistata senza ricetta medica.

Disturbi psichiatrici associati all'insonnia

In quasi 3 pazienti su 4 con insonnia cronico la causa è psicopatologica, spesso depressione e / o ansia, ma anche psicosi e dipendenza da alcol o droghe. D'altra parte, l'insonnia non inizialmente associata a disturbi psichiatrici è un fattore di rischio per lo sviluppo di ansia, depressione e abuso di sostanze..

La depressione di solito causa un accorciamento del tempo di sonno totale da un risveglio precoce con l'incapacità di riprendere il sonno. Nelle depressioni lievi-moderate, con ansia associata significativa, l'insonnia di conciliazione apparirà quasi sempre. Se un polysomnogram (PSG) viene eseguita solitamente dimostrata maggiore latenza del sonno, diminuzione dell'efficienza, la latenza del sonno REM più breve, maggiore densità di movimenti oculari rapidi, riduzione del sonno onde lente e aumentato il numero di avvisi e risvegli.

Il disturbo d'ansia generalizzato causa difficoltà nell'avvio e / o nel mantenimento del sonno. Rispetto alla depressione, il PSG degli ansiosi mostra a La latenza del sonno REM è preservata ma l'efficienza del sonno basso è simile tra entrambi i disturbi.

Alterazioni cronobiologiche dell'insonnia

L'asincronia dei periodi veglia e il sonno rispetto al geofisico ciclo giorno / notte fa sì che il paziente non può dormire quando si vuole, o quando si prevede di farlo in conformità con le normali abitudini della società, anche se il tempo totale di sonno in 24 ore essere normale Ciò porta alla comparsa di periodi di sonno o di veglia nelle ore inopportune con la conseguente lamentela di insonnia o sonnolenza diurna (1,2). Avanzamento di fase.

Il periodo intrinseco del pacemaker circadiano umano è ridotto con l'età, probabilmente da 6 anniª decennio di vita, provocando il caratteristico schema di addormentarsi presto e svegliarsi precocemente. Nel caso di una vera sindrome da progressione di fase, il tempo di sonno totale è normale e viene rilevata solo la posizione in avanti del ritmo sonno / veglia in relazione al periodo geofisico di 24 ore. Questo fenomeno deve essere differenziato dall'insonnia con il risveglio precoce osservato in depressione, nel qual caso la durata totale del sonno diminuisce. Inoltre, ci sono altri dati psicologici e polisonnografici che evocano la depressione, in particolare un accorciamento (meno di 60 minuti) della latenza del sonno REM..

Il trattamento può essere basato sulla somministrazione di melatonina al mattino, che espande il segnale dell'oscurità (notte), o dell'esposizione a luce intensa (fototerapia) durante il pomeriggio, che amplifica il segnale di chiarezza (giorno). Entrambi i metodi aiutano a "ritardare" l'orologio biologico cercando di allineare il ciclo veglia / sonno con il ciclo giorno / notte e il tempo sociale. La cronoterapia è un trattamento potenzialmente utile basato sul ritardo giornaliero di 3 ore dall'ora di andare a letto per sincronizzare la propensione a dormire con il tempo desiderato per dormire. Ritardo di fase.- Questa sindrome è caratterizzata da una grave difficoltà nell'iniziare il sonno al tempo convenzionale o desiderato e nell'estrema difficoltà di alzarsi al mattino all'ora programmata.

Di conseguenza, il tempo di sonno si riduce. La differenza con vera insonnia attacchi di sonno è che nella sindrome del ritardo di fase tempo totale di sonno è normale, a meno che non accorciato dall'imperativo del primo incontro con gli obblighi scolastici o di lavoro. Questo disturbo è tipico degli adolescenti e apparentemente è dovuto a una debolezza del sistema circadiano per far avanzare la fase in risposta alle chiavi temporali geofisiche. Il trattamento può includere la cronoterapia, la melatonina durante la notte o la fototerapia al mattino presto. Una notte di completa privazione del sonno può anche essere utile mantenendo la veglia fino al momento rigido..

Tipi di insonnia e trattamento

Consiste nella distribuzione caotica dei periodi di sonno e veglia durante il giorno e la notte. Infatti, la quantità totale di sonno è normale, ma la sua frammentazione e dispersione per 24 ore al giorno produce una sensazione di ipersonnia diurna e / o insonnia. Può esserci un periodo coerente e relativamente prolungato di sonno notturno, generalmente tra 2 e 6 del mattino. Il resto del tempo, il sogno si sviluppa durante il giorno con 3 o più sonnellini che di solito non durano più di 4 ore. Inoltre, vi è una marcata variabilità nella distribuzione giornaliera dei periodi di sonno e veglia.

L'irregolarità del ciclo sonno / veglia è frequente nei pazienti con coinvolgimento cerebrale diffuso, compresi i processi cerebrali degenerativi. In questi casi si presume che ci sia un'alterazione del sistema cronobiologico che governa i cicli sonno-veglia o dei gruppi neuronali che ricevono l'input circadiano e che finalmente determinano la dichiarazione di veglia e sonno e la sua sincronizzazione con il ciclo geofisico e le esigenze sociali. Il trattamento si basa su una rigorosa igiene del sonno con il mantenimento di un programma rigido del periodo di veglia e sonno. L'esposizione alla luce naturale al mattino può essere utile. Teoricamente, la melatonina (da 3 a 9 mg) al momento desiderato per dormire dovrebbe essere utile:

• Lavorare in cambio di turni.
• I cambiamenti di turno lavoro può causare l'insonnia o l'eccessiva sonnolenza transitoriamente. Per facilitare l'adattamento alle variazioni dell'orario di lavoro, l'intensità della luce durante l'orario di lavoro deve essere aumentata e deve essere prevista una rigorosa oscurità durante le fasi di riposo..

Pseudoinsomnio

Varie condizioni mediche possono causare insonnia di notte comparsa di sintomi quali dolore, dispnea, tosse, reflusso gastroesofageo, nicturia, ecc, che possono rendere difficile addormentarsi o interrompere. A loro volta, alcuni trattamenti di queste alterazioni possono perpetuare l'insonnia (steroidi, teofilline, agenti alfa-adrenergici, ecc.). Tra le malattie neurologiche che possono causare l'insonnia sono mal di testa notturne (cefalea a grappolo, emicrania cronica parossistica, mal di testa ipnica), le malattie degenerative (morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson), traumi cerebrali e sindrome post-traumatica.

Insonnia familiare fatale.

Si tratta di una malattia da prioni rapidamente progressiva, ereditato prevalentemente, manifesta negli adulti per l'insonnia inizialmente dormire consolidamento che si evolve incapacità quasi totale per l'avvio e il mantenimento del sonno (1) Inoltre, si osservano diversi segni di iperattività vegetativo, e successivamente disartria, tremore, mioclono, atassia, distonia e segni piramidali. La progressione verso il coma e infine la morte è implacabile, generalmente in meno di 2 anni. Dal punto di vista patologico, l'atrofia talamica è tipica. il PSG di solito mostra assenza di sonno lento (fasi III e IV), sonno REM senza atonia e segni di mioclono o tremore.

Sindrome delle gambe senza riposo.

Consiste nella percezione del disagio alle gambe con un irresistibile bisogno di spostarle, o anche di vagabondare, di alleggerirsi. Questo disagio appare durante i periodi di inattività, soprattutto di notte, nella transizione dalla veglia al sonno. Clinicamente provoca insonnia di insorgenza del sonno Questo disturbo è comune e colpisce il 10% della popolazione ed è quindi una delle cause frequenti di insonnia. La maggior parte dei casi è idiopatica e con una storia familiare del 50%. Questa sindrome è associata a carenza di ferro, neuropatie periferiche e insufficienza renale cronica. L'influenza ormonale è stata verificata ed è stato osservato che quasi un quarto delle donne in gravidanza ne soffre.

Inoltre sono state osservate esacerbazioni durante le mestruazioni e in menopausa. Il trattamento della scelta sono gli agenti dopaminergici: L-Dopa / carbidopa (tra 50 e 200 mg di L-Dopa) nella dose notturna. Preparazioni L-Dopa a rilascio ritardato sono preferibili per garantire protezione durante tutta la notte. Gli agonisti della dopamina raccomandati sono: pramipexolo 0,18-0,36 mg durante la notte; Ropirinolo 0,5-2 mg durante la notte. Altri trattamenti e? Questi includono: clonazepam (0,5-2 mg in una dose singola notte), gabapentin (400-800 mg durante la notte) e oppioidi (codeina, destropropoxifene, metadone).

Insonnia primaria

Questa è ovviamente una diagnosi di esclusione, ma la chiave della diagnosi è verificare che il paziente dorma male da sempre, vale a dire sin dall'infanzia.La storia familiare è spesso riscontrata con le stesse peculiarità..

Sindrome del cambio rapido del fuso orario (Jet lag)

Durante i viaggi veloce transoceanico (in piano), vi è una desincronizzazione transitoria del ciclo sonno-veglia causata dalla mancata corrispondenza tra l'orario geofisico del punto di partenza e di arrivo. In altre parole, l'orologio biologico interno è esposto a un altro ciclo geofisico a cui deve adattarsi.

Il riadattamento avviene ad una velocità di 88 minuti al giorno se si viaggia verso ovest e 55 minuti al giorno se si viaggia verso est. Durante il periodo di desincronizzazione i soggetti sperimentano l'insonnia o l'ipersonnia diurna. Potrebbero anche notare irritabilità e alterazioni della memoria.